МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ

НАКАЗ 

__________ 2016                                   Київ                                      № __________

Про внесення змін до наказу МВС від 26 листопада 2014 року № 1279

Відповідно до абзацу четвертого пункту 7 розділу II «Прикінцеві та перехідні положення» Закону України від 14 липня 2016 року № 1474-VIII «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо документів, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус, спрямованих на лібералізацію Європейським Союзом візового режиму для України», з метою приведення нормативно-правового акта Міністерства внутрішніх справ України у відповідність із чинним законодавством України,

НАКАЗУЮ:

1.Внести зміни до зразка заяви-анкети для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру, затвердженого наказом Міністерства внутрішніх справ України від 26 листопада 2014 року № 1279 «Про затвердження зразка заяви-анкети для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру», зареєстрованого в Міністерстві юстиції України                       10 грудня 2014 року за № 1586/26363, виклавши його в новій редакції, що додається. 

2. Департаменту формування політики щодо підконтрольних Міністрові внутрішніх справ України органів влади та моніторингу (Боднар В.Є.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку. 
3. Цей наказ набирає чинності з 01 жовтня 2016 року.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Голову Державної міграційної служби України Соколюка М.Ю.

Міністр                                                                                                    А.Б. Аваков  

                                                         		      ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства внутрішніх
справ України
26 листопада 2014 року № 1279 
(в редакції наказу Міністерства внутрішніх справ України від                 №                       )

  Зразок
____________________________
(найменування органу ____________________________ уповноваженого суб'єкта, на якого покладено повноваження приймати рішення
 про оформлення документа)

Місце для розміщення відцифрованого образу обличчя особи, інформація про яку вноситься до Реєстру 	

ЗАЯВА-АНКЕТА
для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру

	Я, ____________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові заявника)
прошу внести до Єдиного державного демографічного реєстру таку інформацію про мене/особу, інтереси якої я представляю (зайве закреслити):
у зв’язку з оформленням: 
 паспорта громадянина України;
 паспорта громадянина України для виїзду за кордон;
 дипломатичного паспорта України;
 службового паспорта України;
 посвідчення особи моряка;
 посвідчення члена екіпажу;
 посвідчення особи на повернення в Україну;
 тимчасового посвідчення громадянина України;
 посвідчення водія;
 посвідчення особи без громадянства для виїзду за кордон;
 посвідки на постійне проживання;
 посвідки на тимчасове проживання;
 картки мігранта;
 посвідчення біженця;
 проїзного документа біженця;
 посвідчення особи, яка потребує додаткового захисту;
 проїзного документа особи, якій надано додатковий захист

у зв’язку з реєстрацією:
 місця проживання;
 місця перебування;

у зв’язку зі зняттям з реєстрації:
 місця проживання;
 місця перебування;

 у зв’язку із внесенням засобів електронного цифрового підпису та засобів криптографічного захисту інформації до безконтактного електронного носія, що міститься у паспорті громадянина України

у разі державної реєстрації:
 народження дитини;
 шлюбу;
 розірвання шлюбу;
 зміни імені;
 смерті 
 у разі реєстрації фізичних осіб у Державному реєстрі фізичних осіб – платників податків

Примітка. Заява-анкета формується в електронному вигляді залежно від вибраного виду інформації, що вноситься до реєстру. При цьому заповнюються виключно її активовані поля. 

№
з/п	Найменування полів для внесення інформації про особу	Інформація про особу	
1	Прізвище, ім’я, по батькові (вноситься українською мовою та латинськими літерами відповідно до встановлених правил транслітерації, або відповідно до їх написання у раніше виданих документах)	  заява про внесення імені латинськими літерами відповідно до їх написання у раніше виданих документах відповідно до вимог статті 10 Закону України «Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус» 

	
2	Дата народження
	___.___.____	
3	Місце народження
(заповнюється українською мовою та латинськими літерами відповідно до встановлених правил транслітерації)	
____________________________________________
(країна)
____________________________________________________
(область)
____________________________________________________
(район/місто)
____________________________________________________
(селище/село)
	
4	Стать 	  чоловіча;
  жіноча	
5 	Відомості про громадянство або його відсутність 	  громадянин _________________________;
                                 (назва країни/країн)

  особа без громадянства	
6	Підстави набуття громадянства України 	 ____________________________________;
(стаття Закону України «Про громадянство України»)

_____________________________________;
                  (назва міжнародної Угоди)

_____________________________________
   _____________________________________
(дата реєстрації та номер довідки про реєстрацію особи громадянином України та орган, який її видав)
	
7	Реквізити документів, виданих особі засобами Реєстру, а також документів, на підставі яких видані такі документи (тип, назва, серія, номер, дата видачі та уповноважений суб’єкт, що видав документ, строк дії документа)	
______________________________________
(серія, номер, ким і коли видано)
______________________________________	
8	Відцифрований зразок підпису особи

Місце для розміщення відцифрованого підпису особи, інформація про яку вноситься до Реєстру 

	
9	Відцифровані відбитки пальців рук особи (у разі оформлення паспорта громадянина України)	 заявляю про згоду  на внесення    
 заявляю про відмову від внесення

відцифрованих відбитків пальців рук до безконтактного електронного носія відповідно до Порядку отримання, вилучення з Єдиного державного демографічного реєстру та знищення відцифрованих відбитків пальців рук особи
______________________________________
                        (підпис, прізвище,
______________________________________
                     ініціали особи або її представника)
	
10	Відцифровані відбитки пальців рук особи 	 отримані  
  
 не отримані у зв’язку із: 
       не досягненням особою дванадцятирічного             віку
       наявністю фізичних вад
       станом здоров'я
	
11	Місце проживання/перебування (реєстрації) (заповнюється українською мовою та латинськими літерами, відповідно до встановлених правил транслітерації)	
__________________________________________________
(країна)
__________________________________________________
(область)
__________________________________________________
(район/місто)
__________________________________________________
(селище/село)
__________________________________________________
(вулиця/проспект/площа/майдан/провулок)
__________________________________________________
(буд. №)
__________________________________________________
(корп., кв., кімн.)
__________________________________________________
(індекс)
__________________________________________________
(контактний № тел.)
	
12	Інформація про народження дітей (у разі наявності)	_______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
_______________________________________
(дата народження)
__________________________________________ (серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про народження)
	
13	Інформація про шлюб і розірвання шлюбу		неодружений/незаміжня;  
	одружений/заміжня;
	розлучений/розлучена
__________________________________________                        (прізвище, ім'я, по батькові дружини/чоловіка)
__________________________________________ (серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про шлюб чи про розірвання шлюбу)	
14	Інформація про податковий номер (реєстраційний номер облікової картки платників податків з Державного реєстру фізичних осіб - платників податків) або повідомлення про відмову від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган) – у разі наявності		
15	Інформація про зміну імені (у разі наявності)	________________________________                                                                                                     (попередні прізвище, 
_____________________________________________
ім'я,
______________________________________________
 по батькові)
______________________________               
(серія, номер, ким і коли видано свідоцтво про зміну імені)
	
16 	Відомості про особу, яка відповідно до закону представляє інтереси заявника (відомості про батьків (усиновлювачів), опікунів, піклувальників та інших представників)	
______________________________________________________                                                                                                      (прізвище, ім’я, по батькові)
_______________________________________                (реквізити документа, що посвідчує особу)
______________________________________________________                                 (реквізити документа, який підтверджує
______________________________________________________
                   повноваження представника)	
17	Відомості про смерть особи (вносяться на підставі інформації органів державної реєстрації актів цивільного стану)
	____ ________ ____ 
         (дата смерті)

Підстави для внесення: 

 свідоцтво про смерть
______________________________________
                             (серія, номер, ким і коли видано)
______________________________________;
	
 документ про смерть, виданий компетентним органом іноземної держави, легалізований у встановленому порядку
______________________________________
                            (серія, номер, ким і коли видано)
______________________________________

 паспорт  громадянина України або інший паспортний документ, що надійшов з органу державної реєстрації актів цивільного стану
______________________________________
(серія, номер супровідного листа,
______________________________________
                       найменування органу РАЦС,
______________________________________
                   номер актового запису (за наявності))
	
18	Відомості про визнання особи безвісно відсутньою або померлою (вносяться на підставі рішення суду)	Визнано:
 безвісно відсутньою;
 померлою. 
Рішення _______________________________
_______________________________________ 
(найменування суду)
від ____.____.____№______
	
19	Інформація про місце роботи та посаду (у разі оформлення посвідчення члена екіпажу)	__________________________________________                                      (місце роботи )
_________________________________________   (посада)	
20	Назва та реквізити документів, що додаються до                    заяви-анкети		
21	Інформація про генерацію фізичною особою - власником паспорта громадянина України з імплантованим БЕН першої пари ключів, які використовуються для накладення та перевірки ЕЦП, та першої пари ключів, які використовуються для протоколу узгодження ключів шифрування 		
Повідомляю, що на час подання заяви-анкети для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру відомості про мене/особу, інтереси якої я представляю, не були внесені до Реєстру/змінилися (зайве закреслити). 

___ ____________ 20__ р.	

Підпис заявника (одного з батьків (усиновлювачів), опікунів, піклувальників та інших представників)	

Службові відмітки

Інформація про ___________________
________________________________
                               (прізвище, ініціали)
 до Реєстру внесена/у Реєстрі змінена
                   (зайве закреслити)
	
_____  _______________20___ р.

(дата внесення/зміни)
(зайве закреслити)	
У внесенні інформації про _________________________________
                      (прізвище, ініціали)

відмовлено у зв’язку з тим, що:

	 внесення інформації не передбачено законом
_______________________________;
(зазначити вид інформації)

 у заявника відсутні необхідні документи, що підтверджують  інформацію, яка вноситься до Реєстру

___________________________________________;
(зазначити відсутній документ)

 під час перевірки інформації виявлено її недостовірність

___________________________________________;
(зазначити недостовірну інформацію)

 заявник не має права вимагати внесення інформації
__________________________________________
(зазначити вид інформації)	

За результатами розгляду заяви – анкети для внесення інформації до Єдиного державного демографічного реєстру прийнято рішення:

Видано документ 	
_________________________________________________
(тип, назва, серія, номер, дата видачі та _________________________________________________
уповноважений суб’єкт, що видав документ, строк дії документа)
___________________________________
(підпис, прізвище, ініціали особи або її представника)
	
Відмовлено у оформленні та видачі документа у зв’язку з
	
________________________________________
________________________________________
(причина відмови із зазначенням норми Закону України «Про Єдиний державний демографічний реєстр та документи, що підтверджують громадянство України, посвідчують особу чи її спеціальний статус»)
	
Внесено інформацію про зареєстроване місце проживання 
	_______________________________________________ (дата реєстрації та адреса, за якою зареєстровано 
_______________________________________________
місце проживання)	
Внесено інформацію про зареєстроване місце перебування
	_________________________________________________
(дата реєстрації та адреса, за якою зареєстровано 
_______________________________________________
місце перебування)	
Внесено інформацію про зняття з реєстрації місця проживання
	
_______________________________________________
(дата зняття з реєстрації та адреса, де буде 

_______________________________________________
зареєстровано нове місце проживання особи)	
Внесено інформацію про зняття з реєстрації місця перебування
	___________________________________
(дата зняття з реєстрації місця перебування)	
У реєстрації/знятті з реєстрації  місця проживання/перебування відмовлено 	
__________________________________
(причина відмови)	

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (формується автоматично
 відповідно до додатка, якщо інформація до Реєстру вноситься вперше)		

Відомості, які передбачені нормативно-правовими актами та не передбачені формою заяви-анкети, вносяться  уповноваженими суб’єктами до їх відомчих інформаційних систем. 

Назва (код) органу уповноваженого суб'єкта, що здійснив перевірку документів та вніс інформацію до Реєстру: _________________________________________
____________________________________________________________________
_________________________
(посада)	___________________
(підпис)	________________________
(ініціали, прізвище)	
			
____  ______________ 20___ р.		
Назва (код) органу уповноваженого суб'єкта  або закордонної дипломатичної установи України, що отримав (отримала) відцифровані відбитки пальців рук особи:______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________
(посада)	______________________
(підпис)	__________________________
(ініціали, прізвище)	
____  _____________ 20___ р.